Dave Lantz conhece bem o departamento de emergência ou contas médicas. Com três filhos adolescentes e com 20 e poucos anos, “quando alguém fica doente ou quebra um braço, de repente você tem contas médicas de mil dólares”, disse Lantz.
O plano de saúde da família que ele costumava obter como diretor assistente de instalações físicas no Lycoming College, uma pequena escola de artes liberais no centro da Pensilvânia, não começou a cobrir os custos até que pagassem US$ 5.600 em contas médicas. Os Lantzes estavam prestes a atingir esse limite anual. O plano com franquia elevada não era ideal para uma família de cinco pessoas, mas era a única opção de cobertura disponível para eles.
As coisas são muito diferentes agora. Em meados de 2022, a faculdade abandonou o seu plano de saúde em grupo e substituiu-o por um novo tipo de plano – um acordo de reembolso de saúde com cobertura individual, ou ICHRA.
Agora, Lantz recebe mensalmente de seu empregador uma determinada quantia que ele investe em um plano familiar no mercado de seguros individuais. Ele optou por um plano com franquia zero e com um nível de cobertura mais rico do que o plano coletivo. Embora seu prêmio mensal de US$ 790 seja superior aos US$ 411 que ele costumava pagar, ele acaba economizando dinheiro por não ter que pagar aquela grande franquia. Além disso, ele agora tem mais controle sobre seus gastos com saúde.
“É bom ter a opção de equilibrar a franquia alta com o prêmio mais alto”, disse Lantz. Antes, “era difícil fazer um orçamento para essa franquia”.
À medida que os custos dos seguros de saúde continuam a aumentar, os empregadores estão de olho neste tipo de acordo de reembolso de saúde para controlar as suas despesas com cuidados de saúde, ao mesmo tempo que proporcionam um benefício que os trabalhadores valorizam. Alguns defensores dos consumidores estão preocupados com o facto de os planos poderem resultar numa cobertura mais reduzida e mais cara para certos consumidores, especialmente os mais doentes e mais velhos.
Os planos permitem que os empregadores façam contribuições com preferência fiscal aos funcionários para comprar cobertura no mercado individual. Os empregadores limitam assim a sua exposição financeira ao aumento dos custos dos cuidados de saúde. Todos ganham, dizem os defensores dos planos, que foram estabelecidos em 2019 como parte de um grupo de propostas a administração Trump disse que aumentaria a escolha e a concorrência em seguros de saúde.
“É uma forma de oferecer cobertura a grupos de funcionários mais diversificados do que nunca e definir um orçamento que controle os custos para as empresas”, disse Robin Paoli, diretor executivo do HRA Council, um grupo de defesa.
Alguns especialistas em seguros de saúde dizem que os planos não são necessariamente uma boa opção para os consumidores ou para o mercado de seguros individuais. Embora as regras impeçam os empregadores de oferecer este tipo de cobertura a trabalhadores específicos que podem estar mais doentes e ter uma cobertura mais dispendiosa do que outros, os empregadores com forças de trabalho relativamente insalubres podem considerar as disposições apelativas. Este, por sua vez, pode aumentar os prêmios no mercado individual, de acordo com uma análise da Iniciativa Schaeffer para Políticas de Saúde da Universidade do Sul da Califórnia-Brookings.
Os planos vendidos no mercado individual geralmente têm redes de provedores menores e franquias mais altas do que a cobertura patrocinada pelo empregador. Os prémios são muitas vezes mais elevados do que para uma cobertura de grupo comparável. Os trabalhadores, especialmente os de salários mais baixos, podem estar em melhor situação financeira com créditos fiscais de prémios e reduções na partilha de custos para comprar um plano de mercado do Affordable Care Act, mas a utilização do benefício ICHRA baseado no trabalho iria desqualificá-los.
“Do ponto de vista do trabalhador, o maior impacto é que a oferta de cobertura acessível por parte do seu empregador o torna inelegível para subsídios de mercado”, disse Matthew Fiedler, pesquisador sênior da Brookings Institution, coautor da análise da regra que estabelece os planos.
Atualmente, os planos são oferecidos apenas a uma pequena parcela dos trabalhadores: uma estimado em 500.000 do aproximadamente 165 milhões de pessoas com cobertura patrocinada pelo empregador, de acordo com o Conselho HRA. Mas o interesse está crescendo. O número de empregadores que oferecem ICHRAs e um tipo anterior de plano, denominado HRAs qualificados para pequenos empregadores, aumentou 29% de 2023 a 2024, de acordo com o conselho. E, embora os pequenos empregadores tenham constituído a maior parte dos adoptantes até à data, os empregadores maiores, com pelo menos 50 trabalhadores, são o grupo que mais cresce.
Seguradoras de mercado individuais como Oscar Saúde e Centeno veja oportunidades para expandir sua presença através dos planos. Adicionar capitalistas de risco estão divulgando-os também.
“O [traditional group] A base do seguro saúde de 60 anos atrás perdeu sua utilidade”, disse Matt Miller, cujo Nascente Empreendimentos investiu no administrador da ICHRA, Venteur. “O objetivo é garantir que as pessoas tenham cobertura, separando-a da construção do emprego e tornando-a portátil”.
Os empregadores podem oferecer este tipo de acordo de reembolso de saúde para algumas classes de funcionários e planos de grupo para outros com base em características como geografia, status de período integral vs.
O Lycoming College não pretendia estar na vanguarda quando fez essa mudança de cobertura. Confrontada com um aumento de 60% no prémio, depois de alguns membros terem apresentado reivindicações elevadas, a escola, que abrange cerca de 400 professores e funcionários e seus familiares, precisava de procurar alternativas, disse Kacy Hagan, o seu vice-presidente associado de recursos humanos e conformidade.
No final, optaram por oferecer cobertura ICHRA a qualquer funcionário que trabalhasse pelo menos 30 horas semanais.
No primeiro ano de oferta do novo benefício, a faculdade economizou US$ 1,4 milhão em custos de saúde em relação ao que teria gasto se tivesse permanecido com o plano de grupo. Os funcionários economizaram em média US$ 1.200 cada em prêmios.
Gene J. Puskar/AP
“O pessoal financeiro realmente gosta disso”, disse Hagan. Quanto aos funcionários, “do ponto de vista dos custos, as pessoas tendem a ficar muito satisfeitas com isso e realmente gostam de poder escolher os planos”, disse ela. No entanto, houve problemas com a administração do plano. A cobertura de alguns funcionários foi abandonada e teve que ser reintegrada, disse ela. Esses problemas foram amplamente resolvidos desde que trocaram de administradores do plano este ano.
Este acordo de cobertura pode ser complicado de gerir. Em vez de uma empresa pagar um prémio de plano de saúde em grupo, poderá ser necessário pagar dezenas de seguradoras de saúde individuais. E funcionários que nunca compraram um plano antes precisam de ajuda para descobrir qual cobertura funciona para eles e se inscrever.
A complexidade pode ser desanimadora. Este ano, várias empresas que tentaram este tipo de acordo de reembolso de saúde decidiram que preferiam voltar a um plano de grupo, disse Tim Hebert, sócio-gerente da Consultores de benefícios Sagecom sede em Fort Collins, Colorado.
“Eles dizem: ‘Os funcionários estão em todos os lugares com planos diferentes e não sentem que estão sendo cuidados’”, disse Hebert.
Fornecedores continuam surgindo para ajudar empregadores como o Lycoming College e seus funcionários a gerenciar seus planos.
“Se você apenas disser: ‘Aqui estão US$ 1.000’, será extremamente desconcertante e confuso”, disse Jack Hooper, CEO da Assuma o comando da saúdeque agora administra o Lycoming ICHRA.
Não está claro se os planos irão decolar ou continuarão sendo um produto de nicho.
“É um grande disruptor, como o 401(k)s”, disse Mark Mixer, presidente do Conselho HRA e CEO da HealthOne Alliance em Dalton, Geórgia. Ainda assim, não é para todos. “É simplesmente mais uma ferramenta que os empregadores devem considerar. Quando for conveniente, faça-o.”
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