Quando Preston Nafz tinha 12 anos, ele pediu permissão ao pai para jogar lacrosse.
“No primeiro treino, ele voltou e disse: ‘Pai, adorei’”, lembrou seu pai, Lothar Nafz, de Hoover, Alabama. “Ele vive para o lacrosse.”
Mas anos de esportes juvenis afetaram o corpo de Preston. Quando o adolescente saiu mancando do campo durante um torneio de lacrosse no ano passado, a dor no quadril esquerdo havia se tornado tão intensa que ele tinha dificuldade em realizar atividades simples, como sair do carro ou virar-se na cama. Meses de fisioterapia e antiinflamatórios não ajudaram.
Ele não apenas teve que desistir dos esportes, mas “eu mal conseguia fazer alguma coisa”, disse Preston, agora com 17 anos.
O Procedimento Médico
Um médico recomendou que Preston se submetesse a um procedimento chamado reparo de hérnia esportiva para reparar o tecido danificado em sua pélvis, que se acredita estar causando sua dor.
A clínica de medicina esportiva que trata de Preston disse a Lothar que o procedimento não tinha código de cobrança médica – um identificador que os provedores usam para cobrar de seguradoras e outros pagadores. Provavelmente seria difícil convencer a seguradora a cobrir isso, disseram a Lothar, e é por isso que ele precisava pagar adiantado.
Com seu filho sofrendo, disse Lothar, a cirurgia “precisava ser feita”. Ele pagou mais de US$ 7 mil à clínica e ao centro cirúrgico com cartão de crédito pessoal e cartão de crédito médico com taxa de juros zero.
Preston passou por uma cirurgia em novembro, e seu pai entrou com uma ação junto à seguradora, esperando um reembolso total. Não comeu.
A conta final
$ 7.105, que foram divididos em $ 480 para anestesia, $ 625 de taxa de instalação e $ 6.000 para a cirurgia.
O problema do faturamento: nenhum código CPT
Antes da cirurgia, disse Lothar, ele ligou para a Blue Cross e a Blue Shield do Alabama e foi encorajado ao saber que sua política normalmente cobre a maioria dos procedimentos médicos e não cosméticos.
Mas durante os telefonemas de acompanhamento, disse ele, os representantes das seguradoras estavam “desviando-se, tentando se esquivar”. Ele disse que ligou diversas vezes, obtendo negação pouco antes da cirurgia.
Lothar disse que confiava no médico de seu filho, que lhe mostrou pesquisas indicando que a cirurgia funcionava. A clínica, Andrews Sports Medicine and Orthopaedic Center, tem uma boa reputação no Alabama, disse ele.
Outros prestadores de serviços médicos não envolvidos no caso chamaram a cirurgia de tratamento legítimo.
Uma hérnia esportiva – também conhecida como “pubalgia atlética” – é uma frase genérica para descrever a dor que os atletas podem sentir na região inferior da virilha ou na parte superior da coxa, disse David Geier, cirurgião ortopédico e especialista em medicina esportiva em Mount Pleasant, Carolina do Sul. .
“Há uma série de coisas subjacentes que podem causar isso”, disse Geier. Por causa disso, não existe “uma cirurgia aceita para esse problema. É por isso que suspeito que não exista um CPT uniforme”.
CPT significa “Terminologia Processual Atual” e refere-se aos códigos numéricos ou alfanuméricos para procedimentos e serviços realizados em ambiente clínico ou ambulatorial. Há um código CPT para um teste rápido de estreptococos, por exemplo, e códigos diferentes para vários raios-X.
A falta de um código CPT pode causar dores de cabeça no reembolso, uma vez que as seguradoras determinam quanto pagar com base nos códigos CPT que os provedores usam nos formulários de sinistro.
Existem mais de 10.000 códigos CPT. Várias centenas são acrescentadas a cada ano por um comitê especial da Associação Médica Americana, explicou Leonta Williams, diretora de educação da AAPC, anteriormente conhecida como Academia Americana de Codificadores Profissionais.
É mais provável que os códigos sejam propostos se o procedimento em questão for altamente utilizado, disse ela.
Poucos cirurgiões ortopédicos nos EUA realizam reparos de hérnia esportiva, disse Geier. Ele disse que algumas seguradoras consideram a cirurgia experimental.
Preston disse que sua dor melhorou desde a cirurgia, embora a recuperação tenha sido muito mais longa e dolorosa do que ele esperava.
No final de abril, disse Lothar, ele havia terminado de pagar a cirurgia.
A resolução
Um extrato de cobrança do centro cirúrgico mostra que o código CPT atribuído ao reparo de hérnia esportiva de Preston era “27299”, que significa “um procedimento na pelve ou na articulação do quadril que não possui um código específico”.
Depois de enviar mais documentação para apelar da negação do seguro, Lothar recebeu um cheque da seguradora no valor de US$ 620,26. A Blue Cross e a Blue Shield não disseram como chegaram a esse número ou quais custos estavam reembolsando.
Lothar disse que continuou recebendo mensagens confusas da seguradora sobre seu sinistro.
Tanto a seguradora quanto a clínica de medicina esportiva não quiseram comentar.
A conclusão
Antes de se submeter a um procedimento médico, tente verificar se a sua seguradora cobrirá os custos e confirme se possui um código de cobrança.
Williams, da AAPC, sugere perguntar à sua seguradora: “Você reembolsa este código? Que tipos de serviços se enquadram neste código? Qual é a probabilidade de ser reembolsado?”
Persuadir uma seguradora a pagar por cuidados que não possuem código de cobrança próprio é difícil, mas não impossível, disse Williams. Seu médico pode cobrar o seguro usando um “código não listado” junto com a documentação explicando qual procedimento foi realizado.
“Sempre que você está lidando com um código não listado, é necessário um trabalho adicional para explicar qual serviço foi prestado e por que foi necessário”, disse ela.
Alguns pacientes submetidos a procedimentos sem códigos CPT podem ser solicitados a pagar antecipadamente. Você também pode oferecer um pagamento antecipado parcial, o que pode motivar seu provedor a se unir para conseguir o pagamento do seguro.
Bill of the Month é uma investigação crowdsourced feita por Notícias de saúde KFF e Bem + Estar do Washington Post que disseca e explica contas médicas. Desde 2018, esta série ajudou muitos pacientes e leitores a reduzirem suas contas médicas e foi citada em assembleias estaduais, no Capitólio dos EUA e na Casa Branca. Você tem uma conta médica confusa ou ultrajante que deseja compartilhar? Conte-nos sobre isso!
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