Há uma década, autoridades federais elaboraram um plano para desencorajar as seguradoras de saúde Medicare Advantage de cobrar bilhões de dólares a mais do governo – apenas para recuar abruptamente em meio a um “tumulto” da indústria, mostram documentos judiciais recém-divulgados.
Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid publicaram o projeto de regulamento em janeiro de 2014. A regra exigiria que os planos de saúde, ao examinarem os registros médicos dos pacientes, identificassem pagamentos indevidos pelo CMS e os reembolsassem ao governo.
Mas em maio de 2014, o CMS abandonou a ideia sem qualquer explicação pública. Depoimentos judiciais recentemente divulgados mostram que os funcionários da agência citaram repetidamente a preocupação com a pressão da indústria.
A decisão de 2014 do CMS, e os eventos relacionados a ela, estão no centro de um caso multibilionário de fraude civil do Departamento de Justiça contra o UnitedHealth Group, pendente no tribunal federal de Los Angeles.
O Departamento de Justiça alega que a gigante seguradora de saúde enganou o Medicare em mais de 2 mil milhões de dólares ao analisar os registos dos pacientes para encontrar diagnósticos adicionais, aumentando as receitas e ignorando cobranças excessivas que poderiam reduzir as contas. A empresa “enterrou a cabeça na areia e não fez nada além de ficar com o dinheiro”, disse o DOJ em documento judicial.
O Medicare paga aos planos de saúde taxas mais altas para pacientes mais doentes, mas exige que os planos cobrem apenas as condições devidamente documentadas nos registros médicos do paciente.
Num processo judicial, o UnitedHealth Group nega qualquer irregularidade e argumenta que não deveria ser penalizado por “não seguir uma regra que o CMS considerou há uma década, mas se recusou a adotar”.
Este mês, as partes no processo judicial tornaram públicos milhares de páginas de depoimentos e outros registos que oferecem um raro vislumbre da longa luta da agência Medicare para impedir que os planos de saúde privados levem os contribuintes numa viagem multibilionária.
“É fácil abandonar os planos Medicare Advantage, mas o CMS transformou isso em uma completa confusão”, disse Richard Lieberman, especialista em análise de dados de saúde do Colorado.
Porta-vozes do Departamento de Justiça e do CMS se recusaram a comentar este artigo. Por e-mail, a porta-voz do UnitedHealth Group, Heather Soule, disse que as “práticas comerciais da empresa sempre foram transparentes, legais e em conformidade com os regulamentos do CMS”.
Diagnósticos perdidos
Os planos de seguro Medicare Advantage cresceram explosivamente nos últimos anos e agora matricular cerca de 33 milhões de membros, mais da metade das pessoas elegíveis para o Medicare. Ao longo do caminho, a indústria tem sido alvo de dezenas de ações judiciais de denúncias, governos auditoriase outras investigações alegando que os planos de saúde muitas vezes exageram a forma como os pacientes doentes podem arrecadar pagamentos imerecidos do Medicare – inclusive fazendo o que é chamado de revisões de prontuários, destinadas a encontrar códigos de diagnóstico aparentemente perdidos.
Em 2013, os responsáveis do CMS sabiam que alguns planos de saúde da Medicare estavam a contratar consultores médicos de codificação e análise para explorar agressivamente os ficheiros dos pacientes – mas duvidavam da autoridade da agência para exigir que os planos de saúde também procurassem e eliminassem diagnósticos não suportados.
A proposta de regulamento de janeiro de 2014 determinou que as revisões de prontuários “não podem ser projetadas apenas para identificar diagnósticos que desencadeariam pagamentos adicionais” aos planos de saúde.
Os responsáveis do CMS recuaram em Maio de 2014 devido à “preocupação e resistência das partes interessadas”, testemunhou Cheri Rice, então directora do grupo de pagamentos do plano CMS Medicare, num depoimento de 2022 tornado público este mês. Uma segunda funcionária da CMS, Anne Hornsby, descreveu a reação da indústria como um “tumulto”.
Exatamente quem fez a decisão de retirar a proposta de revisão do prontuário não está claro nos documentos judiciais até agora.
“A orientação que recebemos foi que a regra, a regra final, precisava incluir apenas as disposições que tivessem amplo, você sabe, amplo apoio das partes interessadas”, testemunhou Rice.
“Então não avançamos”, disse ela. “Não porque não achássemos que fosse a coisa certa a fazer ou a política certa, mas porque teve reações diversas das partes interessadas”.
A assessoria de imprensa do CMS recusou-se a disponibilizar Rice para uma entrevista. Hornsby, que desde então deixou a agência, não quis comentar.
Mas Erin Fuse Brown, professora da Escola de Saúde Pública da Universidade Brown, disse que a decisão reflete um padrão de supervisão tímida do CMS dos populares planos de saúde para idosos.
“A economia do CMS para os contribuintes não é motivo suficiente para enfrentar a ira de planos de saúde muito poderosos”, disse Fuse Brown.
“Isso é extremamente alarmante.”
Códigos inválidos
O caso de fraude contra o UnitedHealth Group, que administra o maior plano Medicare Advantage do país, foi aberto em 2011 por um ex-funcionário da empresa. O Departamento de Justiça assumiu o processo de denúncia em 2017.
O DOJ alega que o Medicare pagou à seguradora mais de US$ 7,2 bilhões de 2009 a 2016 apenas com base em análises de prontuários; a empresa teria recebido US$ 2,1 bilhões a menos se tivesse excluído códigos de faturamento não suportados, diz o governo.
O governo argumenta que o UnitedHealth Group sabia que muitas das condições pelas quais tinha facturado não eram apoiadas por registos médicos, mas optou por embolsar os pagamentos indevidos. Por exemplo, a seguradora cobrou do Medicare quase US$ 28.000 em 2011 para tratar um paciente com câncer, insuficiência cardíaca congestiva e outros problemas graves de saúde que não foram registrados no prontuário médico da pessoa, alegou o DOJ em um documento de 2017.
Ao todo, o DOJ afirma que o UnitedHealth Group deveria ter excluído mais de 2 milhões de códigos inválidos.
Em vez disso, os executivos da empresa assinaram declarações anuais atestando que os dados de cobrança submetidos ao CMS eram “precisos, completos e verdadeiros”. Essas ações violaram a Lei de Reivindicações Falsas, uma lei federal que torna ilegal a apresentação de projetos de lei falsos ao governo, alega o DOJ.
O caso complexo caracterizou-se por anos de disputas jurídicas, colocando mesmo as recordações dos principais membros do pessoal da CMS – incluindo vários que desde então deixaram o governo para empregos na indústria – contra as dos executivos da UnitedHealthcare.
Arenque vermelho
Os documentos judiciais descrevem uma videoconferência de 45 minutos organizada pela então administradora do CMS, Marilyn Tavenner, em 29 de abril de 2014. Tavenner testemunhou que marcou a reunião entre a equipe da UnitedHealth e do CMS a pedido de Larry Renfro, um executivo sênior do UnitedHealth Group, para discutir implicações do projecto de regra. Nem Tavenner nem Renfro compareceram.
Dois executivos do UnitedHealth Group presentes na teleconferência disseram em depoimentos que os funcionários do CMS lhes disseram que a empresa não tinha obrigação na época de descobrir códigos errados. Um dos executivos, Steve Nelson, classificou-a como uma “resposta muito clara” à pergunta. Desde então, Nelson deixou a empresa.
Por sua vez, quatro dos cinco funcionários do CMS presentes na teleconferência disseram em depoimentos que não se lembravam do que foi dito. Ao contrário da equipe da empresa, nenhum dos funcionários do governo fez anotações detalhadas.
“Tudo o que posso dizer é que me lembro de me sentir muito desconfortável na reunião”, disse Rice no seu depoimento de 2022.
No entanto, Rice e outro funcionário da CMS disseram que se lembravam de ter lembrado aos executivos que, mesmo sem a regra de revisão de gráficos, a empresa era obrigada a fazer um esforço de boa-fé para cobrar apenas por códigos verificados – ou enfrentaria possíveis penalidades ao abrigo da Lei de Falsas Reivindicações. E os funcionários do CMS reforçaram essa visão em e-mails de acompanhamento, de acordo com documentos judiciais.
O DOJ classificou a agitação sobre o malfadado regulamento como uma “pista falsa” em um processo judicial e alegou que quando a UnitedHealth solicitou a reunião de abril de 2014, sabia que suas análises de prontuários estavam sob investigação há dois anos. Além disso, a empresa estava “lutando com um déficit orçamentário projetado de US$ 500 milhões”, segundo o DOJ.
Mineradores de dados
Os planos Medicare Advantage defendem as revisões de prontuários contra as críticas de que pouco fazem além de inflacionar artificialmente os custos do governo.
“As revisões de prontuários são uma das muitas ferramentas que os planos Medicare Advantage usam para apoiar os pacientes, identificar condições crônicas e evitar que essas condições se tornem mais graves”, disse Chris Bond, porta-voz do AHIP, um grupo comercial de seguros de saúde.
Os denunciantes argumentaram que indústria caseira das empresas de análise e programadores que surgiram para conduzir essas análises apresentaram seus serviços como um enorme exercício lucrativo para planos de saúde – e pouco mais.
“Isso nunca foi legítimo”, disse William Hanagami, advogado da Califórnia que representou o denunciante James Swoben em um Caso de 2009 esse gráfico alegava análises de pagamentos inflacionados indevidamente do Medicare. Em um Decisão de 2016o Tribunal de Apelações do 9º Circuito escreveu que os planos de saúde devem exercer a “devida diligência” para garantir o envio de dados precisos.
Desde então, outras seguradoras resolveram as alegações do DOJ de que cobraram do Medicare por diagnósticos não confirmados decorrentes de análises de prontuários. Em julho de 2023, o Martin’s Point Health Plan, uma seguradora de Portland, Maine, pagou $ 22.485.000 para resolver as alegações do denunciante de que cobrou indevidamente por condições que vão desde diabetes com complicações até obesidade mórbida. O plano negou qualquer responsabilidade.
O Relatório de dezembro de 2019 pelo Inspetor Geral de Saúde e Serviços Humanos descobriu que 99% das revisões de prontuários adicionaram novos diagnósticos médicos a um custo para o Medicare de cerca de US$ 6,7 bilhões somente em 2017.
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