Caitlyn Mai acordou uma manhã no ensino médio tão tonta que não conseguia ficar de pé e surda de um ouvido, resultado de uma infecção que afetou um de seus nervos cranianos. Embora seu equilíbrio tenha se recuperado, a audição nunca mais voltou.
Ao crescer, ela aprendeu a lidar com a situação – mas não foi fácil. Com apenas um ouvido funcionando, ela não conseguia dizer de onde vinham os sons. Ela não conseguia acompanhar conversas de grupos de pessoas – em reuniões sociais ou no trabalho – então aprendeu a ler lábios.
Durante muitos anos, as seguradoras não aprovaram implantes cocleares para surdez unilateral devido a preocupações de que seria difícil treinar o cérebro para gerenciar sinais de um ouvido biológico e de um ouvido que ouve com a ajuda de um implante. Mas a pesquisa sobre os efeitos prejudiciais da surdez unilateral e as melhorias na técnica mudaram tudo isso.
Então, Mai, agora com 27 anos e morando perto de Oklahoma City, ficou emocionada no outono passado ao receber uma carta de autorização prévia de sua seguradora dizendo que ela estava coberta para uma cirurgia de implante coclear.
Ela passou por uma cirurgia ambulatorial bem-sucedida para implantar o dispositivo em dezembro e logo depois estava participando ansiosamente da terapia para acostumar seu cérebro às novas capacidades.
“Foi incrível. Quando perdi meu telefone e ele tocou, pude dizer de onde vinha o som e encontrá-lo”, disse ela.
Então veio a conta.
O paciente: Caitlyn Mai, que é segurada pelo trabalho do marido pela HealthSmart, que é propriedade do UnitedHealth Group.
Serviços médicos: Cirurgia de implante coclear, incluindo sala de cirurgia, anestesia, suprimentos cirúrgicos e medicamentos.
Provedor de serviço: SSM Health Bone & Joint Hospital em St. Anthony, um hospital ortopédico em Oklahoma City que faz parte do SSM Health, um sistema de saúde católico na região central dos EUA
Conta total: $ 139.362,74 – ou, com um “desconto no pagamento imediato” se ela pagou cerca de dois meses após a cirurgia, $ 125.426,47.
O que da: Provedores e seguradoras muitas vezes discordam sobre como uma fatura é enviada ou codificada e, à medida que trabalham com elas (ou não), o paciente fica segurando a sacola, às vezes enfrentando contas enormes.
“Quase tive um ataque cardíaco quando abri a conta”, disse Mai sobre a primeira carta mensal, que chegou no final de dezembro. Ela disse que ficou tão chateada que saiu do trabalho para investigar. Antes da cirurgia, “eu até verifiquei se todos os hospitais e médicos estavam na rede e se havia cumprido minha franquia”, disse ela.
Embora ela nunca tenha sido ameaçada de ter sua fatura enviada para cobrança, ela disse que se preocupou com essa possibilidade quando as mesmas faturas chegaram em janeiro, fevereiro e março, com avisos ameaçadores de que “seu saldo está vencido”.
Mai disse que primeiro ligou para o escritório de cobrança do hospital, mas que o representante só poderia lhe dizer que a reclamação havia sido negada e não sabia por quê. Ela ligou para sua seguradora e um representante disse que o hospital não detalhou adequadamente suas cobranças nem incluiu códigos de cobrança. Ela então ligou de volta para o hospital e transmitiu exatamente o que sua seguradora disse que deveria ser feito para retificar a conta – e o nome e número do funcionário da seguradora para quem a fatura seria enviada por fax.
Quando sua seguradora lhe disse, uma ou duas semanas depois, que não havia recebido uma fatura corrigida, disse Mai, ela ligou para o hospital novamente… e novamente.
“Eu disse: ‘Eu fiz o seu trabalho para você – agora você pode continuar a partir daqui?'”, Disse ela.
Mai disse que um funcionário do hospital prometeu enviar por fax a fatura detalhada e corrigida em duas a três semanas. “Como demora tanto para enviar um fax?”, ela se perguntou. Ela disse que pediu para falar com um supervisor e foi informada de que a pessoa não estava disponível, mas que ligaria de volta. Ninguém fez isso.
Depois de receber outra fatura de US$ 139 mil no final de fevereiro, disse Mai, ela voltou a entrar em contato com sua seguradora, mas um representante disse que ainda não havia recebido a fatura revisada.
Finalmente, disse ela, disse ao hospital para “apenas enviar para mim e eu enviarei”. Desta vez, ela mesma encaminhou a conta para sua seguradora. Mas no final de março ela recebeu outra fatura exigindo o valor total – e oferecendo um plano de pagamento de US$ 11 mil por mês.
Mai disse que cumpriu a franquia do próprio bolso e, com autorização prévia em mãos, esperava que a cirurgia fosse totalmente coberta.
A SSM Health não respondeu a vários pedidos de comentários sobre o motivo da cobrança de maio.
“É ultrajante que os pacientes acabem arbitrando as decisões”, disse Elisabeth Ryden Benjamin, vice-presidente de iniciativas de saúde da Community Service Society of New York, uma organização de defesa. “E é ultrajante que os provedores possam cobrar dos pacientes enquanto eles negociam com a seguradora.”
Na verdade, cada vez mais pacientes ficam presos a essas contas, à medida que as seguradoras e os hospitais passam cada vez mais tempo discutindo nas trincheiras, mostram os dados. A relatório recente de Croweuma empresa de contabilidade que trabalha com um grande número de hospitais, descobriu que mais de 30% dos sinistros apresentados a seguradoras comerciais no início do ano passado não foram pagos mais de 90 dias — impressionante em comparação com as taxas mais baixas de tais atrasos no Medicare, que foram de 12% para reclamações de pacientes internados e 11% para reclamações de pacientes ambulatoriais.
O relatório Crowe descobriu que uma justificação específica para negar sinistros foi citada 12 vezes mais pelas seguradoras comerciais do que pelo Medicare: que precisavam de mais informações antes de processarem a submissão. Tal pedido permite que as seguradoras contornem as leis Na maioria dos estados que exigem que os sinistros sejam pagos em 30 a 40 dias, concedendo automaticamente aos planos de saúde o direito de atrasar o pagamento.
Em uma análise separadaa American Hospital Association reclamou que o aumento nas recusas e atrasos de seguros “sobrecarrega os recursos hospitalares” e “inibe os cuidados médicos necessários”.
Mais da conta do mês
Mas talvez ninguém seja tão gravemente prejudicado como o paciente, que é bombardeado com contas e acredita que deve pagá-las – especialmente quando as missivas são carimbadas como “vencidas” e contêm ofertas de descontos para pagamento imediato ou planos de pagamento sem juros. “O estresse e a ansiedade eram enormes”, disse Mai.
Caroline Landree, porta-voz do UnitedHealth Group, disse que a seguradora só poderia pagar os sinistros de Mai “depois de receber uma fatura detalhada de seu provedor”.
“Incentivamos nossos membros a entrar em contato com o número de seus cartões de seguro para obter mais informações sobre a situação dos pagamentos”, acrescentou ela.
A resolução: Mai estimou que passou pelo menos 12 horas ao telefone realizando tarefas que normalmente cabem a alguém que trabalha no departamento de cobrança de um hospital: certificar-se de que a fatura estava codificada conforme necessário e que a seguradora tinha o que queria para processar o pagamento.
Mais de 90 dias após a cirurgia, depois que Mai recebeu quatro contas terrivelmente enormes, seu seguro finalmente pagou a indenização. Mai não devia mais nada.
Ela acrescentou: “Nunca recebi aquela ligação de um supervisor até hoje”.
A conclusão: Não é incomum que uma seguradora adie o pagamento de um sinistro até receber uma fatura detalhada; os provedores às vezes são criativos com códigos de cobrança para aumentar a receita e programa de estudo que mais da metade das contas hospitalares contêm erros. Mas estudos também sugerem as seguradoras costumam arrastar os pés, incomodando-se com a codificação e os encargos – e, ao fazê-lo, atrasam o reembolso e retêm o dinheiro.
Especialistas em cobranças médicas dizem que pode não parecer certo que os pacientes recebam contas à medida que esse processo se desenrola, mas que provavelmente é legal.
“As leis dizem ‘mantenha o paciente inofensivo'”, disse Benjamin. “O que não dissemos foi: ‘Não lhes enviem uma conta’.” Ela disse que também é injusto que os pacientes possam ser forçados a agir como intermediários entre prestadores e seguradoras que deveriam conversar entre si.
O que um paciente deve fazer? Primeiro passo: Não pague a conta (exceto copagamento ou cosseguro) de cuidados ou serviços pré-aprovados pelo seguro. Ligue para o médico e explique que ele deve pagar a fatura com a seguradora.
Em segundo lugar, peça ao provedor para enviar uma fatura detalhada com todos os códigos de cobrança usados e, em seguida, revise-a em busca de erros. Como paciente, você saberia que nunca fez uma ressonância magnética, por exemplo. Sua seguradora não faria isso.
Se os envios para a “Projeto do Mês” refletem as tendências, muitos pacientes hoje em dia se encontram em um pingue-pongue entre representantes de provedores e seguradoras para que as contas sejam resolvidas e pagas.
“Parabéns à Sra. Mai por ter energia para continuar e obter uma resolução”, disse Benjamin.
Bill of the Month é uma investigação crowdsourced feita por Notícias de saúde da KFF e NPR que disseca e explica contas médicas. Você tem uma conta médica interessante que deseja compartilhar conosco? Conte-nos sobre isso!
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