Com outro tratamento caro para a doença de Alzheimer aguardando uma decisão de aprovação em breve, a Associação de Alzheimer, sem fins lucrativos, publicou a versão final dos seus novos critérios de diagnóstico para a doença.
Pela primeira vez, o critério exortar os médicos que diagnosticam a doença a confiar em biomarcadores – pedaços de proteínas beta-amilóide e tau detectados por testes laboratoriais ou imagens cerebrais – em vez de testes de memória e raciocínio feitos com caneta e papel.
A ideia por trás da mudança, segundo os autores, é detectar a doença em seus estágios iniciais e mais tratáveis, antes mesmo do desenvolvimento dos sintomas. No entanto, isto também significa que as pessoas podem ser diagnosticadas com Alzheimer apenas com base num exame de sangue, mesmo que não tenham dificuldades de memória.
Os autores defendem que a biologia deve ser a base do diagnóstico, e não os sintomas. Além disso, dizem que só porque uma pessoa não apresenta sintomas não significa que não os desenvolverá no futuro.
Mas os critérios foram criticados por especialistas externos e grupos de vigilância da indústria farmacêutica, que salientam que as pessoas podem ter proteínas beta-amilóides no cérebro e no sangue sem nunca desenvolverem sintomas de demência. Eles também apontam que não há pesquisas que apoiem a ideia de que administrar medicamentos caros e arriscados antes do aparecimento dos sintomas beneficiará essas pessoas a longo prazo.
Riscos e benefícios do diagnóstico precoce
Em ensaios clínicos, os novos medicamentos – que são anticorpos que reconhecem e se ligam a pedaços de beta-amilóide para removê-los do cérebro – mostraram benefícios modestos.
Os peptídeos beta-amilóides são fragmentos de proteínas que formam placas pegajosas no cérebro. Juntamente com outra proteína, a tau, que cria emaranhados fibrosos que bloqueiam a comunicação entre as células nervosas, são consideradas uma marca registrada da doença de Alzheimer.
Ainda há debate sobre o papel da beta-amilóide na doença, e alguns especialistas sustentam que as placas são uma consequência da doença e não a sua causa.
Com um Estudo de 18 meses com pessoas nas fases iniciais da doença de Alzheimer, o anticorpo lecanemab – aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA em 2023 – retardou a taxa de declínio cognitivo em 27% em comparação com um placebo.
Também no ano passado, o medicamento experimental donanemab pareceu retardar a progressão da doença em cerca de 35% em comparação com um placebo. Este mês, um grupo de especialistas que aconselham a FDA nas decisões de aprovação de medicamentos recomendou por unanimidade a aprovação do donanemab para a doença de Alzheimer.
Os medicamentos apresentam alguns riscos. À medida que removem a amiloide, podem causar acúmulo de líquidos, inchaço e até micro-hemorragias no cérebro, o que pode levar à hospitalização.
Ambos os ensaios foram realizados em pessoas que apresentavam sintomas precoces de declínio de memória. Estudos que testaram anticorpos em pacientes com acúmulo de amiloide no cérebro, mas sem sintomasnão encontraram benefícios para os pacientes.
“Não há evidências disso”, diz George Perry, neurobiólogo e editor do Journal of Alzheimer’s Disease.
Os críticos dizem que os novos critérios poderão expandir drasticamente o número de pessoas elegíveis para tomar os novos medicamentos e, no processo, poderão gerar enormes lucros para os fabricantes de medicamentos.
“A Associação de Alzheimer deveria perder toda a credibilidade ao divulgar directrizes que rotulam pessoas perfeitamente normais como tendo a doença de Alzheimer”, diz Adriane Fugh-Berman, directora do PharmedOut, um programa da Universidade de Georgetown que monitoriza tácticas de marketing farmacêutico.
“Se forem seguidas, estas orientações arruinarão a vida de dezenas de milhares de pessoas que serão mal informadas de que têm demência”, afirma. “As únicas entidades que têm a ganhar com esta tragédia são as empresas farmacêuticas que fabricam medicamentos para a doença de Alzheimer e a Associação de Alzheimer, que capitaliza o medo.”
A Associação de Alzheimer afirma que seus critérios são baseados nos últimos avanços na ciência do Alzheimer. Como as terapias de Alzheimer não foram aprovadas para pessoas sem sintomas, recomenda-se, por enquanto, a não realização de testes de diagnóstico em pessoas sem comprometimento cognitivo, segundo o grupo de trabalho que desenvolveu os critérios.
“Nosso objetivo ao compartilhá-los agora – mesmo enquanto o campo e nosso conhecimento continuam a evoluir – é avançar no diagnóstico, tratamento e prevenção para melhorar o atendimento individual e reduzir o impacto social da doença de Alzheimer”, diz Maria C. Carrillo, diretora científica e líder de assuntos médicos da Associação de Alzheimer e principal autor dos novos critérios.
Conflitos de interesses financeiros
Os novos critérios – da principal organização de defesa dos doentes de Alzheimer – foram desenvolvidos por um grupo de trabalho de 20 membros, muitos dos quais relataram laços financeiros com diversas empresas que comercializam novos medicamentos para a doença de Alzheimer ou têm novos medicamentos em desenvolvimento.
Um terço do painel de especialistas é empregado diretamente por empresas farmacêuticas, enquanto outro terço relatou algum outro tipo de pagamento por parte de empresas farmacêuticas ou de testes. Dois membros do painel eram funcionários da Associação de Alzheimer, que também recebe financiamento de empresas farmacêuticas. Apenas alguns membros do grupo de trabalho declararam não ter conflitos de interesses relevantes.
“Não devemos confiar neste artigo que foi desenvolvido basicamente pela indústria. Não é uma prática padrão pensar sobre diretrizes desta forma”, diz Eric Widera, geriatra da Universidade da Califórnia, em São Francisco, que escreveu um artigo Comente sobre os novos critérios no Journal of the American Geriatrics Society.
Widera diz que é uma tática familiar para a indústria farmacêutica: expandir o mercado para um medicamento expandindo primeiro a população diagnosticada com a doença que trata. “Este é um aumento de diagnóstico”, disse ele.
Ele cita exemplos como a campanha de conscientização “É baixo T?“, lançado pela Abbott Labs, que fabricou um produto de reposição de testosterona e também um teste mais sensível para o hormônio.
Da mesma forma, a Biogen criou a campanha “É hora de sabermos” em 2021 para espalhar a conscientização sobre o comprometimento cognitivo leve depois que seu medicamento para Alzheimer, Aduhelm, obteve a controversa aprovação da FDA no mesmo ano. Desde então, o Aduhelm foi retirado do mercado.
Widera estima que até 1 em cada 10 pessoas com funcionamento normal com 50 anos teria resultado positivo para beta-amilóide de acordo com os novos critérios. Atualmente, cerca de 6 milhões de americanos vivem com Alzheimer, mas as estimativas sugerem que aproximadamente 40 milhões testariam positivo para beta-amilóide.
“Publicações como esta são um componente necessário de uma estratégia que visa vender o maior número possível de anticorpos monoclonais”, diz Karl Herrup, professor de neurobiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Pittsburgh.
Defendendo a necessidade de contribuição da indústria
Clifford Jack, que estuda imagens cerebrais na Clínica Mayo, liderou o desenvolvimento das novas diretrizes e diz estar orgulhoso do que o comitê conseguiu.
“Eu pessoalmente escrevi cerca de 99% do texto do documento final. E não tenho conflito de interesses”, diz ela.
A mudança nas diretrizes foi motivada, segundo os autores, pela disponibilidade dos primeiros medicamentos para retardar o progresso da doença, bem como novos exames de sangue para proteínas amilóides e tau. Estes testes estão disponíveis para médicos e pacientes através dos laboratórios especializados que os produzem, mas não foram aprovados pela FDA, que exige provas rigorosas de que um teste não tem muitos falsos negativos ou falsos positivos antes de permitir a sua utilização generalizada.
Com um Comente Em relação aos novos critérios, publicados sexta-feira na revista Nature Medicine, os membros do grupo de trabalho disseram que era composto por membros da indústria, da medicina clínica e da academia, bem como da FDA e do Instituto Nacional do Envelhecimento dos EUA. , para incorporar uma diversidade de pontos de vista.
“Queremos que estes critérios reflitam o melhor conhecimento científico atualmente disponível, e parte desse conhecimento está contido na indústria, que é quem está realmente conduzindo esses testes”, diz Jack.
“Posso dizer honestamente que não vi nenhuma tentativa, em nenhum momento, de algum membro do comitê de inserir qualquer tipo de interesse comercial nessas diretrizes”, acrescenta.
O primeiro rascunho dos critérios, que foram apresentados pela primeira vez na Conferência Internacional da Associação de Alzheimer em 2023, observou que estavam a ser desenvolvidos como uma colaboração entre a Associação de Alzheimer e o Instituto Nacional do Envelhecimento (NIA).
Mas os novos critérios receberam críticas, e o instituto retirou o seu nome do título após ser solicitado a fazê-lo pela administração dos Institutos Nacionais de Saúde (NIH). A colaboração violou uma política do NIH de não endossar entidades, produtos ou serviços privados, de acordo com um e-mail do Instituto Nacional do Envelhecimento.
“A NIA continua a servir no grupo de trabalho e espera continuar os seus esforços de colaboração com a Associação de Alzheimer e outras organizações envolvidas no grupo de trabalho”, afirmou a agência num comunicado.
Desde que os critérios preliminares foram divulgados, a Associação de Alzheimer esclareceu que eles não se destinam a servir como diretrizes diagnósticas detalhadas para os médicos. Em vez disso, os critérios pretendem ser uma “ponte” entre a investigação e o consultório médico.
Novas diretrizes em desenvolvimento
A associação disse que planeia convocar um novo grupo de trabalho, com diferentes membros, para desenvolver directrizes “práticas” para o diagnóstico da doença de Alzheimer para os médicos. Não está claro até que ponto essas diretrizes serão baseadas em critérios diagnósticos.
“Terá que ser muito concreto e provavelmente incluirá recomendações que descrevam produtos comerciais específicos”, diz Jack.
A Associação de Alzheimer está comprometida em desenvolver diretrizes clínicas confiáveis “e outros tipos de orientações baseadas em evidências que informem a tomada de decisões clínicas nos níveis individual, do sistema de saúde e da população”, disse o porta-voz Niles Franz.
“Um critério essencial para diretrizes confiáveis, conforme definido pela Academia Nacional de Medicina, envolve a colaboração entre um órgão organizador e painéis de especialistas clínicos e de assuntos específicos que tenham conflitos mínimos, tanto intelectual quanto financeiramente”, disse Franz em um comunicado.
“Para tanto, a Associação estabeleceu recentemente regras para a arrecadação de [divulgações de conflitos de interesse] dos indicados ao painel de diretrizes, critérios para avaliar esses formulários e selecionar os membros do painel, e processos para gerenciar conflitos novos e existentes durante e após o desenvolvimento das diretrizes”, acrescenta.
Franz diz que a associação espera ter as novas diretrizes clínicas prontas para publicação até 2025.
Entretanto, Widera e outros dizem que a decisão de tomar um dos novos medicamentos que matam a amiloide é altamente pessoal e deve ser tomada em estreita colaboração com um médico.
“Há, eu diria, provavelmente mais controvérsia em torno destas directrizes do que em torno dos próprios medicamentos”, diz Widera.
Widera diz esperar que na próxima rodada de diretrizes, a Associação de Alzheimer considere os riscos envolvidos.
“Se você vai ampliar a definição do que é uma doença, é preciso dizer também quais são os riscos e malefícios de fazê-lo”, finaliza.
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